Tisknout

A. Charakteristika nemoci

Alzheimerova choroba je primárně degenerativní onemocnění mozku. Projevuje se především poruchami paměti a intelektu. Je nejčastějším typem demence vůbec. Představuje asi 50–60 % všech demencí. Začíná nenápadně a zvolna progreduje. Prvními příznaky jsou poruchy učení, paměti, řeči, ztráta schopnosti řešit běžné denní úkoly, zhoršená orientace v čase a prostoru, změny osobnosti, nálady, chování. Stav se postupně zhoršuje, až dochází k naprosté ztrátě soběstačnosti a plné závislosti na okolí.

B. Prevalence

Alzheimerova choroba vzniká především u lidí staršího věku. Ve skupině 65tiletých je postiženo zhruba 2-3% populace, každých 5 let se toto procento zdvojnásobuje. Ve věku 80 let je postižena asi polovina lidí. Existují ale i vzácnější formy s časným začátkem vzniku, např. již kolem 40. – 50. roku. V současné době se odhaduje, že je ve světě kolem 20 miliónů lidí, trpících Alzheimerovou chorobou. V České republice se počet postižených odhaduje na cca 80 000.

C. Etiologie, patogeneze

Etiopatogeneze Alzheimerovy choroby není dosud komplexně objasněna. Předpokládá se, že se uplatňují určité genetické faktory při spolupůsobení dalších faktorů.

Velmi významný, pravděpodobně primární defekt, je patologické ukládání b-amyloidu (vzniká z přirozené bílkoviny neuronů - amyloidového prekursorového proteinu) v mozku nemocného. Tvoří krystaly – drúzy, které jsou základem neurodegenerativních extracelulárních útvarů, tzv. senilních plaků.

Kolem beta-amyloidních plaků dochází k mnoha dalším neurodegenerativním procesům (tvorba volných kyslíkových radikálů, sterilní zánětlivá reakce, toxické působení excitačních aminokyselin s nadměrným vstupem vápníku do neuronů a další).

Intracelulárně dochází k abnormální fosforylaci tau-proteinu (tau-protein je protein, který zpevňuje vlákna mikrotubulů), který je pak základem pro neurofibrilární klubka, tzv. tangles. Degenerativní děje v mozku vedou k buněčné smrti (apoptóze) a následné mozkové atrofii.

Dalším významným dějem v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou je postižení acetylcholinergního systému. Acetylcholin je neurotransmiter, který se významně podílí na procesech paměti a učení. U Alzheimerovy choroby je ho nedostatek.

D. Diagnostika

Alzheimerovy choroby má tři etapy:
1. Diagnóza syndromu demence, diferenciální diagnóza jiných onemocnění
2. Určení typu demence, diagnostika potenciálně léčitelných příčin
3. Určení stupně závažnosti demence

Ad 1. V první etapě diagnostikujeme demenci jako takovou a to především na základě klinického obrazu (poruchy paměti, řeči, orientace, změny chování, osobnosti, nálady, další příznaky jako poruchy abstrakce, plánování činností, poruchy počítání atd.) a objektivních údajů od blízké osoby (začátek onemocnění, vývoj poruchy, schopnost sebeobsluhy, prodělaná onemocnění, užívané léky atd.). Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit delirium, depresi, mírnou kognitivní poruchu, mentální retardaci, postpsychotické reziduum a normální stárnutí - tab. 1. V diagnostice a diferenciální diagnostice demence nám mohou pomoci screeningové diagnostické škály (např. MMSE a Test hodin), popř. psychologické vyšetření.

Tab. 1

 Ad 2. Ve druhé etapě diagnostikujeme typ demence. Důležité je především rozpoznání potenciálně reverzibilních demencí s léčitelnou příčinou (asi 13% všech demencí; pouze v 1% případů demence však dochází po léčbě k úplné úpravě kognitivních funkcí). Nejčastější příčiny potenciálně reverzibilních demencí jsou uvedeny v tabulce 2.

Tab. 2

Při zjišťování etiopatogeneze demence, případně diagnostice onemocnění, která mohou demenci komplikovat, používáme běžná vyšetření (EKG, RTG plic, laboratorní vyšetření, EEG), často indikujeme zobrazovací vyšetření mozku – počítačovou tomografii (CT) či magnetickou rezonanci (MR). V rozlišení jednotlivých typů demence může být nápomocné vyšetření perfuze mozku pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT).

Ad 3. Ve třetí etapě určujeme stupeň demence (mírná, středně těžká, těžká). Ten stanovujeme na základě klinického obrazu (porovnáním s diagnostickými kritériemi MKN – 10) a výsledků posuzovacích škál. Nejčastěji se používá kombinace škály Mini Mental State Examination MMSE a Testu hodin (zadání: „Nakreslete ciferník hodin se všemi číslicemi a ručičky nastavte na 11 hodin a 10 minut“). V případě nejasností či potřebě přesnějšího zhodnocení charakteru a závažnosti postižení doplňujeme neuropsychologické vyšetření.

Základní charakteristiky dalších častěji se vyskytujících typů demence
Frontotemporální demence
Frontotemporální demence představuje asi 10% všech demencí. Jde o heterogenní klinický syndrom spojený s fokální atrofií frontálních a/nebo temporálních laloků mozku non-alzheimerovské etiologie. Vzniká nejčastěji mezi 45. a 65. rokem věku. Projevuje se buď časnou a progredující změnou osobnosti s problémovým chováním (ztráta sociálních zábran, zanedbávání péče o sebe, stereotypní bezúčelné chování atd.) nebo časnou a progredující poruchou řeči (problémy s vyjadřováním, pojmenováváním objektů, porozuměním slov). Typicky se objevují změny stravovacích zvyklostí (hltavost, preference sladkého, pika) a změny emotivity (apatie, impulzivita). Paměť, orientace a konstrukční schopnosti bývají zachovány až do pozdějších stádií onemocnění. Frontotemporální demence bývá diagnosticky opomíjená a mylně diagnostikovaná jako Alzheimerova choroba či jiné psychiatrické poruchy.
Poruchy chování u frontotemporální demence mohou být zmírněny po podání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu SSRI. Kauzální léčba není známa.

Demence s Lewyho tělísky
Demence s Lewyho tělísky je třetí nejčastější degenerativní demence. V dlouhodobém horizontu jde o plynule progredující demenci, při krátkodobém posuzování můžeme pozorovat fluktuaci klinického obrazu. Vedle demence bývají často přítomny zrakové halucinace, většinou detailní a dobře formované, které mohou spontánně odeznívat a zase se vracet. Časté bývají motorické poruchy ve smyslu parkinsonského syndromu. Někteří pacienti mají poruchy chůze s opakovanými pády či transitorní poruchy vědomí. Je výrazná přecitlivělost na podání neuroleptik, která vede i při nízkých dávkách k rozvoji extrapyramidové symptomatiky a/nebo nadměrného útlumu.

Vaskulární demence
Vaskulární demence začínají většinou náhle a jejich příznaky se stupňovitě zhoršují. Kognitivní funkce bývají postiženy nerovnoměrně, v průběhu onemocnění zaznamenáváme někdy kolísání stavu. Náhled choroby bývá zachován většinou až do pozdějších stádií onemocnění. Časté jsou depresivní a úzkostné příznaky. Bývá patologický neurologický nález např. poruchy chůze, závratě, známky fokálního postižení (např. hemiparéza, asymetrie reflexů), senzorické poruchy (výpady zorného pole), extrapyramidové příznaky (rigidita, hypokineze). Na CT či MR prokazujeme většinou fokální infarkty a/nebo difúzní změny bílé hmoty. 

Vaskulární demence s náhlým začátkem
Vaskulární demence s náhlým začátkem vznikají na podkladě strategicky významných mozkových infarktů. Symptomatika souvisí s lokalizací postižení. Zároveň bývá i ložiskový neurologický nález.

Multiinfarktová demence
Multiinfarktová demence vzniká na podkladě mnohočetných drobných korových i podkorových infarktů. Aby vznikla demence musí být infarzací postiženo minimálně 50 – 100 ml mozkové tkáně. Příznaky se většinou stupňovitě zhoršují, bývá zachován náhled choroby.

Binswangerova choroba
Vzniká většinou na podkladě hypertenzní encefalopatie. Klinicky se projevuje příznaky demence podkorového typu – celkovou zpomaleností, změnou osobnosti, obtížným vybavováním slov a informací, nesoustředivostí, nerozhodností, poruchou pozornosti. Sociální fungování bývá zachováno. Častá bývá apatie a poruchy chůze. Na CT a MR mozku jsou známky mnohočetného postižení bílé hmoty, tzv. leukoaraióza.

Smíšená demence
V některých případech se vyskytují jak alzheimerovské tak vaskulární změny. Klinický obraz je kombinací příznaků obou typů.

Demence při normotenzním hydrocefalu
Etiologie bývá buď traumatická, zánětlivá, cerebrovaskulární, někdy se příčina nezjistí. Začíná většinou pomalu progredujícími poruchami chůze (šouravá chůze o malých krůčcích s instabilitou), inkontinencí moče a celkovou psychomotorickou zpomaleností. Kognitivní poruchy se rozvíjejí většinou později. Na CT či MR zjišťujeme významně rozšířené komory se změnami v přilehlých oblastech bílé hmoty mozkové, likvorový tlak je normální. Někdy je CT nález negativní a diagnostika se musí dělat na základě vyšetření tlaku likvoru. Varovným nálezem musí být vždy trias poruchy chůze, inkontinence moče a demence. Jde o potenciálně reverzibilní demenci. Léčba je neurochirurgická (zavedení shuntu, který odvádí z mozkových komor nadbytečný likvor do krevního řečiště).

E. Léčba

Léčba demence
Péče o celkový tělesný stav
Starý člověk často trpí různými somatickými onemocněními, často užívá více léků, má větší sklony k dehydrataci, malnutrici. Všechny tyto skutečnosti mohou významně ovlivňovat jeho duševní stav. Proto se při léčbě jakékoli duševní poruchy ve vyšším věku musíme zaměřit na celkový zdravotní stav nemocného, na zajištění dostatečné výživy (s tou souvisí i sanace chrupu) a dostatečné hydratace. Ve spolupráci s praktickým lékařem či specialisty jiných oborů dbáme na racionální farmakoterapii somatických poruch. Dle možností zajišťujeme korekci smyslových vad (brýle, naslouchadlo), protože jakákoliv senzorická deprivace zhoršuje celkový stav nemocného.

Úprava prostředí
Prostředí nemocného musí být hlavně bezpečné a vyhovovat jeho potřebám (dostatečné osvětlení, dostatek známých předmětů - fotografie, obrázky apod.). Důležité je pomáhat starému člověku v orientaci (velké nástěnné hodiny s arabskými číslicemi, kalendáře bez obrázků s datem, rokem a dnem, tabulky označující sociální zařízení apod.). Při hospitalizaci obklopujeme pacienta známými předměty z domácího prostředí, fotografiemi příbuzných, které pomáhají jednak při zklidňování pacienta, jednak jsou pomůckou pro vysvětlování situace, pro navázání hovoru s pacientem.

Správný přístup k nemocnému
V kontaktu s nemocným jsme vlídní, trpěliví, snažíme se ho uklidnit, navodit pocit bezpečí. Mluvíme s ním jednoduše, dáváme jednoznačné otázky, pomáháme si gestikulací, mimikou. Člověk s demencí často nerozumí tomu, co říkáme, ale vnímá způsob, jakým mu to říkáme, naše emoční vyladění. „Zrcadlí“ náš přístup k němu – jsme-li vlídní a laskaví, reaguje na nás stejným způsobem, naopak, jsme-li podráždění, netrpěliví apod., vede to někdy až k jeho agresivitě. Důležité je i zachování pravidelného denního režimu (pravidelnost spánku, podávání jídla, aktivit).

Aktivační terapie
Nezbytná je přiměřená zevní stimulace, dostatek sociálních kontaktů, vhodná aktivace nemocného. Aktivity musí nemocnému především skýtat potěšení, ne ho stresovat (povídání si, zpívání, drobné domácí práce, jednoduché cvičení, prohlížení fotografií atd.).

Farmakoterapie dle příčiny stavu
Nalezneme-li příčinu demence, snažíme se o její odstranění (hormonální substituce, neurochirurgický zákrok, antibiotika atd.).

V léčbě mírné a středně těžké Alzheimerovy choroby (při výsledku MMSE 13 – 20 bodů) jsou indikovány inhibitory cholinesteráz. Tyto léky mohou oddálit nejhorší stádia nemoci, zmírnit její příznaky. U 50 – 60% léčených vedou ke zlepšení nebo stabilizaci stavu na cca 9 – 12 měsíců, i nadále je však progrese příznaků pomalejší ve srovnání s placebem. Ve dvojitě slepých studiích byl prokázán jejich pozitivní efekt jak na kognitivní poruchy, tak i na poruchy chování a aktivity denního života. Přispívají zároveň ke snižování zátěže pečujících a oddálení institucionalizace nemocných. Inhibitory cholinesteráz předepisují psychiatři a neurologové. Aktuálně jsou částečně hrazeny pojišťovnou.

Efekt inhibitorů cholinesteráz byl prokázán též v léčbě vaskulární a smíšené demence a demence s Lewyho tělísky. V těchto indikacích však nejsou inhibitory cholinesteráz dosud registrovány.

Symptomatická farmakoterapie
Častou součástí klinického obrazu demence jsou tzv. behaviorální a psychologické symptomy demence (BPSD). Patří mezi ně deprese, úzkost, paranoidita, bludy („kradou mi věci“, „partner je mi nevěrný“, „rodina se mě chce zbavit“), halucinace (vidí nepřítomné osoby nebo zvířata nebo slyší lidské hlasy či různé zvuky), toulání a bloudění, agitovanost (stále přechází po místnosti, přemisťuje věci apod.), agresivita. BPSD mohou vznikat někdy v důsledku somatické poruchy či nepohody (chladno, bolest apod.) nebo v důsledku nepochopení (nerozumí pokynům, dotazům, brání se domnělému útoku apod.). Při vzniku BPSD musíme vždy pátrat po primární příčině a na tu zacílit léčbu (agitovanost jako důsledek úzkosti, agresivita jako důsledek deprese či psychózy atd.). S farmakoterapií nespěcháme, některé symptomy mají tendenci ke spontánní remisi nebo odezní při správném přístupu k nemocnému. Léčíme ty příznaky, které jsou obtěžující pro pacienta či jeho okolí.

Psychotické poruchy a agresivitu léčíme antipsychotiky. Jejich užívání je ve starším věku limitováno větším rizikem vzniku vedlejších účinků (extrapyramidová symptomatika, nadměrná sedace, hypotenze). Ty s sebou přinášejí další komplikace, pády, fraktury, malnutrici, dehydrataci a další. Proto volíme raději antipsychotika 2. generace, kde je při prokázané účinnosti riziko vedlejších účinků výrazně nižší. U nespolupracujícího či agresivního nemocného ale musíme nadále užívat klasická neuroleptika s možností intramuskulární aplikace při uvědomění si rizik léčby. Alternativou léčby může být sulpirid, který máme k dispozici jak v tabletové tak v injekční formě. Pravidla léčby psychotických symptomů a agresivity u demence jsou shrnuta v tabulce. V léčbě úzkostné a depresivní symptomatiky se doporučují léky ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Podávají se dlouhodobě, kromě zlepšení nálady mohou vést i ke zlepšení kognitivních poruch a chování, včetně agresivity.

Práce s pečujícími
Demence klade obrovské nároky na pečující, proto jim musíme věnovat velkou pozornost. Je nutné vysvětlit jim charakter a průběh choroby, připravit je na to, co je čeká. Důležité je podpořit je, umožnit jim vyjádřit emoce, obavy, dát jim návod, jak pracovat s jednotlivými poruchami, jak nemocného aktivovat, kde najít pomoc. Jen málo rodin je dostatečně informováno o možnosti uplatnit nárok na příspěvek v bezmocnosti a další sociální příspěvky. Nutné je i řešení otázky řidičského průkazu, různých finančních záležitostí apod. V současné době existují podpůrné organizace, denní stacionáře, edukační brožury a webové stránky, které mohou pečujícím poskytnout základní informace o Alzheimerově chorobě.

F. Prevence

Důležitá je prevence mozkového postižení, dodržování správné životosprávy, odstraňování rizikových faktorů (obezita, hypercholesterolémie, hyperlipidémie atd.) a kompenzace somatických onemocnění typu hypertenze, aterosklerózy, ischemické choroby (antitrombotická a antiagregační léčba, antihypertenziva atd.). I aktivní duševní život je považován za protektivní faktor vzniku demence. Podle některých studií se zdá, že určitý preventivní efekt proti rozvoji Alzheimerovy choroby mají nesteroidní antiflogistika a substituční estrogenní léčba u žen.

G. Prognóza

Alzheimerova choroba je 4. až 5. nejčastější základní příčinou smrti. Její průběh je plynule progredientní, délka trvání od objevení se prvních příznaků až ke smrti je 3-15 let.

H. Kazuistika

„…První příznaky nemoci jsem u manželky zpozoroval asi před třemi lety. Vždycky to byla velká kuchařka, vaření ji bavilo. Měli jsme vždy u snídaně takový rituál – plánovali jsme, „co budeme vařit“. Většinou manželka vařila sama, já jsem se podílel tím, že jsem došel nakoupit, nakrájel cibuli apod. Začalo se stávat, že jsme se domluvili na nějakém jídle a manželka se mi po chvíli přišla na zahradu zeptat, co budu chtít. Zprvu jsem tomu nevěnoval pozornost, ale stávalo se to čím dál častěji a jídlo přestávalo mít správnou chuť. Taky se stalo, že manželka udělala jen omáčku, a zapomněla uvařit rýži apod. Své omyly byla ale vždy schopná omluvit („Nemohla jsem rýži najít“; „Stejně ti to vždycky chutnalo bez knedlíků“; „Musíme jíst zdravě!“).

Začala s ní být těžká domluva. Pak se stalo to, že jsem byl na 3 dny hospitalizován. Druhý den mě sháněli sousedé, že manželku našli bloudit po vsi, nemohla trefit domů. Prý mě hledala. Zapomněla, že jsem v nemocnici. Ty 3 dny, co byla beze mě, to doma vůbec nezvládla. Našel jsem doma všechno zpřeházené, byla celá popletená, nechápala, co se stalo. Brzy se ale vše dostalo do starých kolejí, jen jsem věděl, že manželku nesmím nechat samotnou a musím jí se vším pomáhat. Říkal jsem si, že její zapomínání a takové jakési uzavírání se do sebe, patří k obrazu jejího stárnutí. Byla bez zájmu, unavená. Dcera mě přesvědčila, abych odvedl manželku k lékaři. Byl to problém, ona vůbec neměla pocit, že by jí něco bylo, nechápala, proč by ji měl někdo vyšetřovat.

Nakonec si ale dala říct. Naše praktická lékařka nás poslala na odborné vyšetření na psychiatrii s tím, že se domnívá, že manželka trpí demencí. Po dokončení běžných vyšetření a na základě výsledků testů psychiatr stanovil diagnózu Alzheimerova choroba středně těžkého stupně. Doporučil nám lék, který by mohl průběh nemoci zpomalit. První dva měsíce se nedělo vůbec nic, manželka dál neměla skoro o nic zájem, nejraději polehávala. Den za dnem se mi vzdalovala čím dál víc, hrozně jsem se bál, že ji ztratím už navždy. Byli jsme spolu už 58 let a já si život bez ní neuměl představit. Po dvou měsících se ale její stav změnil. Znovu začala mít zájem o vaření a, i když jsem ji nemohl nechat vařit samotnou, cítil jsem, že je zase se mnou. Byl to pro mě dar od Pána Boha. Vážím si každého dalšího dne a vymýšlím akce, z kterých by měla radost.

Zase se začala smát a do očí se jí vrátil lesk. Lék jí sice nevrátil paměť, ale vrátil jí chuť do života.